Boas práticas no planeamento de altas com indicação para lar de idosos

Por Leonor Atalaia , 28 de Outubro de 2019 Profissionais


​Com o avanço da idade, a capacidade funcional das pessoas idosas diminui. Este acontecimento está associado a perdas fisiológicas e orgânicas, que podem ser mais ou menos acentuadas pelo estilo e condições de vida e pelo contexto em que a pessoa idosa se encontra, e que podem desafiar a capacidade de se adaptar às condições do próprio meio.

Mais expostos e vulneráveis aos processos patológicos, os idosos tornam-se assíduos utilizadores do sistema de saúde, sendo frequente a necessidade de internamento.



O processo

De forma a diminuir a reincidência de internamentos hospitalares e promover uma real alteração na pessoa idosa e no contexto com que interage, torna-se então crucial o estabelecimento de um plano pós alta hospitalar.

O planeamento da alta deve começar no momento de internamento hospitalar. Este é um processo que permite assegurar que, após a alta, a pessoa recebe os cuidados adaptados às suas necessidades físicas e sociais, em busca da reintegração da pessoa na comunidade (família, resposta social), à valorização da sua autonomia, e à melhoria do bem-estar e qualidade de vida.

​Nesse sentido, este processo foca-se em:

- desenvolver um plano de cuidados de forma a minimizar o risco de futuras complicações e/ou re-internamento;
- prestar apoio informativo ao idoso e ao seu cuidador (formal/informal) para promover o auto-cuidado;
- garantir a disponibilização dos recursos necessários, existentes na comunidade, e orientar o idoso e a família no sentido de encontrar as melhores respostas para o seu caso, de forma a evitar o prolongamento do internamento.


Uma equipa multidisciplinar


Dada a variedade de fatores que influenciam a pessoa idosa e que têm repercussões na sua saúde, o planeamento da alta beneficia da variedade de agentes de saúde e sociais envolvidos no processo. A colaboração interdisciplinar na avaliação e planeamento da alta é uma forma de prevenir as fragilidades que poderão surgir.

As equipas de gestão de altas são equipas hospitalares multidisciplinares, cuja atividade consiste na preparação e gestão de altas hospitalares com outros serviços para os idosos que requerem suporte de continuidade dos seus problemas de saúde e sociais.

Esta equipa é habitualmente constituída de médico, enfermeiro e assistente social, podendo contar com a intervenção do fisioterapeuta, dentista e outros elementos importantes ao longo do internamento da pessoa idosa. A pessoa idosa e os familiares diretos devem também ser envolvidos neste processo, pois quanto maior a participação no mesmo mais consciência e conhecimentos adquirem, o que facilita a adaptação pós-alta e diminui a ocorrência de re-internamento.

O papel do assistente social

O assistente social tem um importante papel neste processo, principalmente ao nível do apoio psicossocial da pessoa idosa e da família, da articulação dos serviços internos e externos, e na ligação da rede de suporte do doente e/ou do familiar.

Desta forma, o sucesso do planeamento de alta concretiza-se através de um bom sistema de comunicação entre a equipa, devendo esta reunir periodicamente, e também através do apoio multidimensional prestado à pessoa idosa.

Um processo multidimensional e personalizado

O planeamento de alta deve ser personalizado. No momento de entrada no hospital, a equipa de gestão de alta deve realizar um diagnóstico multidimensional da pessoa idosa e do seu cuidador principal, de forma a delinear um plano de cuidados de acordo com as necessidades identificadas, que inclua a previsão de equipamentos e serviços de apoio. 

Este primeiro diagnóstico pode abordar diversas áreas como a história de vida da pessoa, o historial clínico, o estado de saúde, o nível de orientação temporoespacial, a auto-percepção do estado de saúde, a utilização dos recursos, o estado funcional, as aptidões, as motivações, a rede social e familiar ou a situação socioeconómica.​

Avaliação contínua caso a caso

O diagnóstico inicial fundamenta o planeamento da alta hospitalar, sendo que é necessária uma avaliação contínua e atualizada da pessoa, a fim de adequar o plano de assistência às necessidades e habilidades individuais. 

O plano de cuidados pós-alta hospitalar pode abranger alterações na rotina e hábitos de vida da pessoa, como mudança de dieta, o recurso a exercícios físicos e fisioterapia, o uso de medicamentos e ajudas técnicas, cuidados de enfermagem ou acompanhamento psicológico.

Do hospital para o lar de idosos

Quando os objetivos do plano terapêutico hospitalar são atingidos, a pessoa recebe alta hospitalar.

Algumas pessoas idosas requerem cuidados muito específicos após a alta, com os quais a família dificilmente sabe lidar sem suporte e, por isso, poderá ser necessário institucionalizar a pessoa idosa num lar de idosos, temporária ou permanentemente.

​Faz parte do planeamento de alta prever esta necessidade, pelo que cabe ao assistente social do hospital ativar a articulação com a resposta social mais adequada.


Assim que escolhido o lar de idosos para onde a pessoa irá transferir-se, a equipa de gestão de alta deve reunir uma última vez com o idoso, a família e com o assistente social do lar de acolhimento, de forma a que seja garantida a passagem de informação relevante à melhoria da saúde da pessoa idosa.

Garantir a passagem de informação relevante

No momento da mobilidade, deve ser enviado o plano de cuidados, devidamente documentado, e deve confirmar-se a receção do mesmo pela instituição de acolhimento. Idealmente, o médico que assina a alta deve ligar para o profissional (médico, enfermeiro) que cuidará do paciente na nova instituição.

O plano de cuidados documenta:
- estado mental e funcional do paciente;
- horários a que o paciente recebeu os últimos medicamentos;
- lista dos medicamentos e dosagens a ser administradas;
- alergias conhecidas; diretivas antecipadas, incluindo o estado de reanimação;
- contactos familiares e de apoio, acompanhamento de consultas e exames;
- o resumo do atendimento prestado no hospital, incluindo cópias dos exames e procedimentos relevantes;
- nomes e números de telefone de um enfermeiro e do médico, que podem dar informações adicionais.

Este plano deverá acompanhar-se também de uma cópia escrita da história médica e social para assegurar que não ocorrem lacunas de informações.​



Contribuir para uma melhor adequação dos cuidados

Todas as informações são um suporte muito útil na instituição de acolhimento, pelo que irão contribuir para uma melhor adequação dos cuidados e estabelecimento de um Plano de Desenvolvimento Individual.

A comunicação e articulação eficaz entre as equipas das instituições ajuda a garantir cuidados continuados e, por sua vez, a melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa, no lar de idosos.


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